Informationsblatt zur vorgeburtliche Untersuchung aus dem Blut der Schwangeren zur Abklärung einer möglichen fetalen Trisomie 21,18,13

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Sehr geehrte werdende Eltern

 Sie interessieren sich für einen cffDNA-Test/NIPT, um eine weitergehende Information über das mögliche Vorliegen einer Trisomie 21 (Down Syndrom), Trisomie 18 (Edward-Syndrom) oder Trisomie 13 (Pätau-Syndrom) bei Ihrem ungeborenen Kind zu erhalten. Voraussetzung für die Durchführung des Tests und der dafür notwendigen Blutentnahme bei Ihnen ist, dass Sie über die Möglichkeiten, Grenzen und Risiken dieser Testmethode informiert wurden, diese Informationen verstanden haben und eine Ultraschalluntersuchung des Feten durchgeführt wurde. Erst dann können Sie eine informierte Entscheidung treffen und die Untersuchung beauftragen. Dieses Aufklärungsblatt dient der Vorbereitung des Gespräches mit der/dem für Sie zuständigen nach Gendiagnostik-Gesetz verantwortlichen Ärztin/Arzt, die/der dann für die genetische Beratung, die vorgeburtlich Ultraschalluntersuchung und schließlich für die Blutentnahme bei Ihnen zuständig ist.

Was ist Trisomie 21,18,13, wie entsteht sie und was bedeutet sie ?

Das Erbmaterial in allen Zellen des Körpers ist in Form von Chromosomen organisiert. Vor jeder Zellteilung verdoppeln sich zunächst die Chromosomen, bevor sie dann gleichmäßig auf beide Tochterzellen verteilt werden. Bei dieser Verteilung der Chromosomen können Fehler auftreten. Passieren solche Fehler beim Entstehen von Ei- oder Samenzellen und entsteht aus den veränderten Ei- oder Samenzellen ein Kind, dann trägt dieses Kind die veränderte Erbinformation. Die häufigste und bekannteste Chromosomenfehlverteilung ist die Trisomie 21, bei der das Chromosom 21 beim Kind in den meisten Fällen dreimal statt zweimal vorliegt. Die Trisomie 21 ist typisch für das Down-Syndrom. Ungeborene Kinder mit Trisomie 21 können teilweise schwerwiegende organische Anomalien haben, sie können jedoch organisch auch völlig unauffällig sein. Gleiches gilt für die Situation nach der Geburt: Menschen mit Trisomie 21 können an mehr oder weniger schweren organischen Erkrankungen leiden. Zum klinischen Bild des Down-Syndroms gehören auch intellektuelle Einschränkungen. Personen mit Down-Syndrom können ein für sie selbst und ihr Umfeld glückliches und beglückendes Leben ohne schwerwiegende Krankheiten führen. Die Trisomie-Formen 18 und 13 sind deutlich schwer wiegender als die Form 21 und sind mit einer  überdurchschnittlich hohen Sterblichkeit der Kinder während der Schwangerschaft und in den ersten Jahren nach der Geburt verbunden.

Wir können Ihnen gerne Informationen und Kontakte zu Selbsthilfegruppen und Organisationen zur Verfügung zu stellen, die Ihnen weitergehende Informationen zum Leben mit einer Chromosomen-Anomalie geben können; insbesondere haben Sie einen Anspruch auf kostenlose Beratung im Zusammenhang mit Problemen vor, während und nach Pränataldiagnostik (psychosoziale Beratung), die wir gerne vermitteln: http://paulchwat.de/seiten/links.html

Welche Möglichkeiten gibt es, solche Veränderungen bereits während der Schwangerschaft zu untersuchen?

In der Schwangerschaft gibt es grundsätzlich die beiden Möglichkeiten, "nicht-invasiv" oder "invasiv" zu untersuchen:

Nicht-invasiv sind Ultraschalluntersuchungen und Bluttests http://paulchwat.de/seiten/nichtinvasiv.html. Sie greifen (bis auf die Blutentnahme) nicht in den Körper der Schwangeren ein und sind daher für das Ungeborene gefahrlos. Eine Untersuchung, die üblicherweise einem cffDNA-Test/NIPT vorausgeht, ist die Risikoabschätzung für eine Chromosomenanomalie auf der Basis des mütterlichen Alters, des Schwangerschaftsalters sowie bestimmter durch Ultraschalluntersuchung erfassbarer Werte. So ist zum Beispiel die frühe Ultraschalluntersuchung = Ersttrimester-Screening (ETS) 12.-14. SSW eine der häufigsten durchgeführte Untersuchungen am Ungeborenen. Diese Risikoabschätzung kann gegebenenfalls, je nach Schwangerschaftsalter, durch Untersuchung bestimmter mütterlicher Blutwerte ergänzt werden. Mit Hilfe der nicht-invasiven Methoden kann das individuelle Risiko Ihres Ungeborenen für eine Chromosomenstörung vom Typ Trisomie 21,18,13 bestimmt werden. Eine definitive Diagnose können all diese beschriebenen nicht-invasiven Methoden jedoch nicht liefern. (Siehe auch unser Informationsblatt zur frühen Ultraschalluntersuchung in der Schwangerschaft 11.-13. SSW: http://paulchwat.de/pdf/nt_merkblatt.pdf

Methoden der Pränatalmedizin sind Eingriffe in den Körper der Schwangeren, die auch das Ungeborene betreffen:   paulchwat.de/seiten/invasivepnd.html

Dies sind zum Beispiel die Fruchtwasseruntersuchung (Amniocentese) oder die Entnahme von Zellen des Mutterkuchens (Chorionzottenbiopsie). Beide Verfahren erlauben es, Zellen mit dem Chromosomensatz des Ungeborenen zu gewinnen, an denen eine Chromosomenanalyse durchgeführt wird. Hierbei werden Anzahl, Gestalt und Struktur aller Chromosomen untersucht und so eine definitive Diagnose über das Vorliegen oder den Ausschluss einer erkennbaren Chromosomenanomalie gestellt. Problem der "invasiven" Methoden ist das Risiko, durch einen solchen Eingriff die Schwangerschaft zu verlieren. Das Risiko des invasiven Vorgehens erhöht das gegebene individuelle Fehlgeburts-Risiko der Patientin -je nach Erfahrung des Untersuchers sowie der anatomischen Situation- um ca. 0,1 - 0,2 %.

In welchen Situationen und zu welchem Zeitpunkt  ist die Durchführung eines cffDNA-Test/NIPT sinnvoll?

Dieser Test ist sinnvoll, wenn Sie zu einer Risikogruppe gehören oder wenn es, aufgrund von Ultraschallbefunden oder bisherigen Blutuntersuchungen (insbesondere beim Ersttrimester-Screening ’ETS’ = Untersuchung auf das dorsonuchale Ödem = Nacken-Transparenz-Untersu­chung = nuchal translucency-Messung), zu einer Risikoerhöhung für eine fetale Trisomie 21,18,13 gekommen ist, Sie aber eine definitive diagnostische Abklärung durch einen invasiven Eingriff, der Ihnen eine sichere Information über das Vorhandensein bzw. Fehlen einer Chromosomenstörung geben kann, derzeit (noch) nicht wünschen (z. B. aufgrund des mit dem Eingriff verbundenen Risiko für Ihr ungeborenes Kind) und mit dem cffDNA-Test/NIPT eine weitergehende Abschätzung des Risikos für eine der genannten Trisomie-Formen ‚zwischenschalten‘ möchten.  Der cffDNA-Test/NIPT wird mittlerweile zwar ab der 10. SSW an­ge­boten. Nach übereinstimmender Expertenmeinung sollte er jedoch vor der Durchführung des cffDNA-Test/NIPT eine qualifizierte Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, da bei auffälliger fetaler Anatomie, das Vorgehen sich ändert und invasive Methoden Vorrang haben. Er wird aus diesem Grunde in Verbindung mit dem ETS (Erstrimester-Scree­ning) angeboten: http://paulchwat.de/pdf/nt_merkblatt.pdf

 

Seit 1.7.2022 werden die Kosten des NIPT-Test für die Chromosomen 21,18,13 von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Leider jedoch (noch?) nicht die Kosten für die aus medizinischer Sicht unabdingbare vorausgehende qualifizierte Ultraschalluntersuchung. Die alleinige Inanspruchnahme des NIPT ohne Ultraschalluntersuchung senkt die Qualität der Pränataldiagnostik im ersten Trimenon deutlich. Lediglich    6-10% der fetalen Fehlbildungen sind auf Chromosomenanomalien zurückzuführen. Schwangere, die dennoch keine vorausgehende Ultraschall-Untersuchung  wünschen, bekommen das Angebot einer entsprechenden Beratung. -  Die Feststellung der Vitalität und der Anzahl der Feten erfolgt dann zuvor bei der/m betreuenden Frauenärzt:in. Die Schwangere wird auf die begrenzte Aussagekraft des Vorgehens ohne Ultraschall hingewiesen und bestätigt deren Kenntnisnahme mit ihrer Unterschrift.

 

Das Ergebnis eines cffDNA-Test/NIPT und seine Grenzen

Bei den meisten Schwangerschaften wird ein gesundes Kind geboren. Bei manchen Schwangerschaften ist dies jedoch nicht der Fall. Heute kann man nach vielen Krankheiten im Verlauf der Schwangerschaft gezielt suchen. Es ist aber in keinem Fall möglich, sämtliche denkbaren Erkrankungen auszuschließen. Niemand kann Ihnen garantieren, ein gesundes Kind zu bekommen.

Durch einen cffDNA-Test/NIPT wird das Vorhandensein einer Trisomie 21 (aber auch einer Trisomie 18 u. Trisomie 13), nicht jedoch anderer Chromosomen des menschlichen Chromosomensatzes sehr genau eingeschätzt; Das Chromosom 21 (oder das Chromosom 18, oder das Chromosom 13) ist in diesem Fall in den Körperzellen nicht, wie normal, zwei Mal, sondern drei Mal vorhanden. Die Sensitivität (Anteil der durch ein Testverfahren korrekt als krank erkannte Patienten im Verhältnis zu allen tatsächlich Kranken) des Tests beträgt für Trisomie 21: 99%, für Trisomie 18: 98%, für Trisomie 13: 80%. die Spezifität (Richtig-Negativ-Rate, also Anteil der Gesunden, bei denen der Test feststellt, dass keine Krankheit vorliegt) beträgt 98,5 %. Die Falsch-Positiv-Rate liegt bei < 0.1%.

Die Trisomie 21 ist die häufigste Chromosomenstörung bei lebend geborenen Kindern. Alle anderen Chromosomenstörungen haben zusammengefasst in etwa die gleiche Häufigkeit wie Trisomie 21 allein. Bitte beachten: Lediglich Trisomie 21,18,13 (und auf Wunsch Anomalien der Chromosomen X u. Y) werden durch einen cffDNA-Test/NIPT erfasst, nicht andere Chromosomenstörungen.

Auch sollten Sie wissen, dass es seltene Formen von Trisomie 21,18,13 gibt, die durch den cffDNA-Tests /NIPT nicht sicher erkannt werden können. Hierbei handelt es sich um Chromosomenanomalien, bei denen nur Teile des betroffenen Chromosoms dreimal statt zweimal vorliegen oder aber wenn nur Teile des kindlichen Körpers das betroffene Chromosom in dreifacher Ausfertigung aufweisen.

In sehr seltenen Fällen kann es trotz sorgfältiger Durchführung zu keinem oder einem unklaren Testergebnis kommen. Es kann dann notwendig werden, den Test zu wiederholen und dazu ggf. auch eine neue Blutprobe zu entnehmen.

 

Wie wird ein cffDNA-Test/NIPT durchgführt?

Nachdem Sie umfassend informiert und genetisch beraten wurden, so wie den schriftlichen Auftrag für die Durchführung des cffDNA-Test/NIPT gegeben haben, gehen Sie mit dem die Analyse durchführenden Laborunternehmen einen praxisunabhängigen privatrechtlichen Dienstvertrag ein. Das bedeutet, dass von der Labor-Firma die Leistung, nicht jedoch der Erfolg -in Abgrenzung zum Werkvertag, in dem auch ein  klinisch verwertbares Test-Ergebnis- geschuldet wird. Die/der beratende Ärztin/Arzt hat zur durchführenden Labor-Firma keinerlei wirtschaftliche Beziehungen. Die den Test anbietenden Unternehmen haften für dessen Durchführung (Produkthaftung). Für das Untersuchungsergebnis kann keinerlei Haftung durch die/den beratende/n Ärztin/Arzt übernommen werden. Die korrekte Namensbeschriftung des Probenmaterials wird in unserer Praxis gemeinsam mit und unter Kontrolle der Patientin vorgenommen und durch deren Unterschrift bestätigt. Die Aufgabe zur Post wird (beim harmony-Test) von der Patientin übernommen.

Nach angemessener Bedenkzeit werden Ihnen, wenn Sie sich definitiv entschieden haben, 20 ml Blut entnommen.  Diese Methode ist für Ihr ungeborenes Kind risikofrei. Dadurch unterscheidet sich diese Methode von den sogenannten "invasiven" Methoden (Amniocentese oder Chorionzottenbiopsie, s. o.). Dieses Blut wird an das Laborunternehmen verschickt, das die Analyse durchführt. Die Analyse dauert (in Abhängigkeit der gewählten Test-Varinate) wenige Tage bis zu zwei Wochen. Die Analyse kann in Einzelfällen aber auch deutlich länger dauern; in einem geringen Teil der Fälle gelingt die Auswertung nicht, so, dass kein Ergebnis mitgeteilt werden kann. Es ist ferner möglich, dass sich zum Zeitpunkt der Blutentnahme noch nicht genügend fetale DNA im mütterlichen Kreislauf befindet. In solch einem Falle muss die Blutentnahme erneut vorgenommen werden.

 

Die im Sinne des GenDG verantwortliche ärztliche Person erhält nach Beendigung der Laboranalyse  ein schriftliches Ergebnis vom Labor und wird Sie anschließend darüber informieren.

Wie geht es im Falle eines unauffälligen Testergebnisses (in Ihrem Blut wird kein Hinweis auf fetale Trisomie 21,18,13 gefunden) weiter?

Ein unauffälliges Testergebnis lässt darauf schließen, dass bei Ihrem ungeborenen Kind mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Trisomie 21,18,13 vorliegt.

Sollte der Grund für die Durchführung des cffDNA-Test/NIPT lediglich eine hohe Wahrscheinlichkeit in einem anderen vorausgegangenen Test für eine Trisomie 21,18,13 sein, ohne dass Hinweiszeichen für andere organische oder chromosomale Anomalien vorliegen, so ist das Risiko für eine der genannten Trisomien nach einem unauffälligen cffDNA-Test/NIPT-Ergebnis im Vergleich zur Situation vor der Durchführung des Testes sehr stark verringert.

Sollte die Durchführung des cffDNA-Test/NIPT hingegen dadurch begründet gewesen sein, dass Hinweiszeichen vorlagen, die auch für andere organische oder chromosomale Anomalien sprechen können, so wird es erforderlich sein, weiter­führende invasiv-diagnostische Schritte (z.B. Chorionzottenbiopsie oder Amniocentese, s. oben) zu erwägen, da mit dem cffDNA-Test/NIPT lediglich das Risiko für eine der genannten Trisomien weiter abgeklärt wird.

Wie geht es im Falle eines auffälligen Test­ergebnisses (das Ergebnis des Testes spricht für eine fetale Trisomie 21,18 oder 13) weiter?

Ein auffälliges Testergebnis lässt darauf schließen, dass bei Ihrem ungeborenen Kind eine Trisomie 21,18, oder 13 vorliegt.  -  In seltenen Fällen kann jedoch auch bei einem auffälligen Testergebnis der Chromosomensatz des ungeborenen Kindes normal sein. Daher wird im Falle eines auffälligen Testergebnisses, insbesondere wenn er im Widerspruch zu anderen unauffälligen Untersuchungen wie einem unauffälligen Ultraschallbefund steht,  nach dem gegenwärtigen Kenntnisstand unbedingt davon abgeraten, sich lediglich auf der Basis dieser Informationen gegen das Austragen der Schwangerschaft zu entscheiden.

In einem solchen Fall sollte das durch den cffDNA-Test/NIPT gewonnene Ergebnis unbedingt durch eine invasive Untersuchung, Chorionzottenbiopsie oder Frucht­wasser-Uuntersuchung abgesichert werden, insbesondere, wenn davon eine Entscheidung gegen das Austragen der Schwangerschaft abhängt: http://paulchwat.de/pdf/pd_merkblatt.pdf

Die meisten vorgeburtlichen Untersuchungen ergeben keine Auffälligkeiten, was zum Abbau von Ängsten und zu einem ungestörten Schwangerschaftsverlauf beiträgt. Zeigen sich jedoch bei einer Untersuchung Auffälligkeiten, führt das nicht selten zu einer teilweise erheblichen Verunsicherung und Konfliktsituation. Wir sind bestrebt, Sie umfassend zu informieren und zu begleiten. Zusätzlich ist besonders in diesen Situationen eine psychosoziale Beratung zu empfehlen (s.o.). Wenn Sie Fragen, Vorschläge oder Kommentare haben oder weitere In­for­matio­nen benötigen, bitte sprechen Sie uns an!

 

(SSW   = Schwangerschaftswoche)

(cffDNA = cell free fetal DNA = zellfreie fetale DNA)

  Praxisteam Drs. Paul  Chwat  Gast